Приложение 4

В Комитет по науке и высшей школе
ОБРАЗЕЦ
от Иванова Ивана Ивановича	
фамилия, имя, отчество	
студент 1 курса, очная форма обучения	
статус
03.03.02 Физика	
код и наименование направления подготовки	
Санкт-Петербургский политехнический университет Петра Великого	
наименование образовательной организации	

ЗАЯВКА

ФИЗИКИ	
Прошу рассмотреть мою кандидатуру на получение именной стипендии Правительства Санкт-Петербурга в области/в сфере
в 2022/2023 учебном году.
Основанием  для своего участия в конкурсе считаю:

	
(для студентов: обучение по направлениям (специальностям), соответствующим областям или сфере назначаемой именной стипендии, наличие представления от образовательной организации, выписки из протокола заседания ученого совета образовательной организации, справки об академической успеваемости студента по итогам первого курса обучения в образовательной организации, результатов участия в международных, общероссийских и региональных студенческих олимпиадах на первом курсе обучения в образовательной организации)
4 л.)	
Перечень прилагаемых к заявке документов (всего на

1. Представление от образовательной организации	
2. Выписка из протокола заседания ученого совета образовательной организации	
3.Копия зачетной книжки / справка об академической успеваемости по итогам первого курса	
4. Результат участия в Олимпиаде (наименование)на 1 курсе обучения в образовательной организации	

Контактный телефон: +7-777-777-77-77
Почтовый адрес (по месту регистрации): 
190000, Санкт-Петербург, ул. Верейская, д.77, кв.7	

Адрес электронной почты: 001@mail.ru

«10 » августа 2022 года

Иванов Иван Иванович                     Иванов	
(Ф.И.О., подпись)